说这个事故之前先解释一下核磁共振是个什么东西。

核- 说到核可能你会联想到核辐射。其实核磁共振是没有放射性的。这里的核指的是原子核。原子核的自旋（类似陀螺的旋转方式）特性导致每个原子都是一个小磁体。人体里的原子的自旋方向是杂乱无章的。所以总体来讲人体没有磁性。

磁- 是指高场强的磁体。每个磁共振设备一般都有一个1.5 特斯拉以上的强磁体，在强磁体里的人体内的原子核比如说氢原子核，就会按照磁场的方向排列。

共振- 是指设备按照特定原子的自旋属性以及磁场强度大小来发射一个匹配频率的射频脉冲，这个射频脉冲导致自旋的原子共振，并跃到一个高的能级。当射频脉冲消失以后，原子会回到低能级，并通过射频信号的方式释放能量，接收线圈在这个能量释放过程的指定时间和指定位置采集信号，采集到的信号集合在一起可以生成人体组织图像。

接着说说磁场强度。1.5特斯拉等于15000高斯，对比下地磁的强度是0.25-0.65高斯。地磁的强度就能改变指南针的方向，那比地磁高几万倍的磁体的力量可想而知。如果没有概念可以看一下x-men里的万磁王或者西游记里的青牛怪是如何bully他人，或者看一下我第一个帖子里的照片。这也是为什么有纹身或心脏起搏器的人不能做核磁的原因。

这次事故发生在2001年纽约的Westchester Medical Center。一个6岁小男孩要做磁共振扫描，由于年纪小，常规操作要先麻醉，这样小孩可以静躺。麻醉过程中麻醉师发现小孩血氧指标下降，需要氧气。所以要求磁共振技师去取磁共振专用氧气瓶。慌乱中随小孩来的护士看到门外过道里有现成的氧气瓶（含铁），所以就拿了一个给麻醉师，麻醉师及磁共振技师都没有确认是否是磁共振专用。当麻醉师提着含铁的氧气瓶刚迈进磁共振室，悲剧发生了。氧气瓶像子弹一样从麻醉师手里飞向磁体，顺带砸到了小孩头骨。无辜的6岁男童两天后死亡。

事后调查把这个事件归纳成几个主要原因，

1. 医院的磁共振室subcontract给了另外一个机构运营，管理职责不是很明确。没有专门的磁共振安全官。

2. 磁共振技师是院外员工，和第一次见的麻醉师沟通不顺畅。

3. 磁共振安全培训不到位。

4. 护士是不能进磁共振室。

5. 磁共振室一般按照磁场强度随距离的递减划分安全区。按照规范，在病人缺氧的情况下首先要做的是把病人从 zone IV移出。但麻醉师没有这么做。

6.在磁共振室附近存放铁制氧气瓶。

事后医院发布公告承担了所有责任。当然这并不意味着设备商什么都不用做。像这种情况设备商一样要上报FDA并且写出完整的报告。

这个事故后来被编进了很多核磁共振安全的教材。现在正规的磁共振扫描都需要过重重关卡在可以进得去。比如说进之前先要填问卷，然后过金属扫描（如图）等等。