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塞麦尔维斯和术前洗手制度

coolients (苦丁山)
道光年间,维也纳医院有个产科医生。医生名叫塞麦尔维斯(Ignaz Philipp Semmelweis, 1818-1865)。这名字有点拗口,因为这老兄是匈牙利人。





塞麦尔维斯的地位跟巴斯德或是弗莱明这些一等一的大牛不能比。而且,咱中文敲他这名字,不小心就绊着手指头。从这个角度看,写这人很累。但我还是愿意给他写一篇文字。因为,他在地球人还不知道细菌可以引起疾病的时候,就猜测到产褥热是因为接生人员的器械或是双手不干净导致的,所以他毕生呼吁接生人员术前必须用消毒液洗手。

所谓产褥热,是细菌致病学说出现之前的一个笼统名称。因为那时不知道“细菌感染”,就只看到许多产妇生孩子之后(也就是所谓产褥期)会发烧。一旦发生这种事,死亡率可以高达38%,比萨斯死亡率高四倍多。

现在我们知道,当年叫做产褥热的那些疾病,其实是妇女生产期间发生的生殖道感染和它引发的其他感染,包括血液感染(败血症)。在欧洲,19世纪以前,除了瘟疫这种特殊情况之外,“日常疾病”里,产褥热是妇女的第二大杀手,仅次于第一杀手肺结核。(亚、非洲缺乏历史数据。)

塞麦尔维斯当医生的时候是1841年。那时没人知道细菌能引起疾病。塞麦尔维斯能猜到产褥热是由肮脏的物事导致,靠的不是显微镜或是试剂分析,而是缜密的观察和分析能力。

事情起因于一个奇怪的不对称现象。塞麦尔维斯所在的那个维也纳医院有两个产科诊室。其中的第一诊室,产褥热发生率是16%。而第二诊室只有2%。

第一诊室产妇死亡率高,这不是什么秘密。维也纳的老百姓都知道这个,所以产妇们是拼死拼活(确实事关死活)的要躲开第一诊室,想办法住进第二诊室。塞麦尔维斯自己就遇到很多产妇跪下来求他给安排到第二诊室去。

塞麦尔维斯是个心地善良、自律甚严的人。他不能违反医院规定随便把产妇安置到第二诊室去(医院规定两个诊室轮流接受产妇,隔日一换),但他也知道第一诊室确实死亡率远远高于第二诊室,所以产妇们对第一诊室的恐惧不是无理取闹。可是作为医生他却不知道这么高的死亡率是怎么来的。为这个他觉得很揪心,觉得自己是一个不称职的医生。他在笔记里说:“第一诊室的高死亡率让我觉得很痛苦,我甚至觉得生活都没有了意义。”

他想找出原因。

从医院的角度看,这两个诊室,环境相似,设备相似,工作流程相似,可是为什么产褥热发生率有如此悬殊的差别? 他一个一个的对比各种因素,尝试找出两个诊室不同的地方。他检视过床位密度,空气洁净度,操作流程,甚至宗教仪式(那个时候的医院还履行祈祷仪式,就类似我们这里60年代每天早上集体朗读毛主席语录)。这些都没有区别。唯一能找到的区别是:第一病房是医学生教学病房。就是说,这里有很多学医的实习生来做接生。而第二病房是助产士教学病房,这里只培训助产士。

这就有点奇怪了。虽然两个诊室都有教学任务,但照常理说,医学生学习科目更多,训练要求更严格,所以水平应该更高。那么为什么医学生处理的病人反而患上产褥热的多?

塞麦尔维斯苦思多日,找不出合理解释。但是有一天,一件意外事故让塞麦尔维斯忽然找到了一种解释,一种能把医学实习生和产褥热发病率联系在一起的解释。

塞麦尔维斯的一位朋友,也是产科医生,在给一位死于产褥热的妇女做尸体解剖的时候,不小心割破了手指头,手指头上的伤口接触到了尸体上的液体。第二天他出现了跟产褥热一样的症状:高热,耗竭症状(严重感染不能控制的时候,细菌毒性破坏机体组织,加上机体对抗病菌需要消耗大量能量,于是病人精神状态和生理反应能力迅速耗竭),神志昏迷,最后死亡。

尸体解剖也发现这位医生的毒血症表现跟产褥热是一样的。 塞麦尔维斯由此推论:产褥热会发生,不是因为病人是女性,甚至不是因为这位女性在生孩子。只要身体有见血的地方,就可能发生产褥热。从那位产科医生感染的过程来推敲,他解剖的尸体上必然有一种毒素。这种毒素遇血就能进入人的身体,造成产褥热那样的疾病。

第一诊室是培养医学生的地方。这些医学生的必修课程之一是每天早上到解剖室解剖尸体,分析死亡原因。做完解剖之后,他们就到第一诊室实习接生。生产过程必然见血。即使没有撕裂没有侧切,子宫内膜也会出血。有出血就意味着外界的物质可以进入身体内部。于是这些医学生身上的毒素就带给了他们经手接生的产妇。

第二诊室是培养助产士的地方。培养助产士不需要做尸体解剖,所以她们从来不会接触病人尸体。

这就是为什么第一诊室会有这么高的产褥热发生率。

您可能说:扯。医生接生之前都要洗手,要消毒。即便实习生先接触了尸体,又怎么可能把解剖室的毒素带进产房? 您说的是现在的事。咱说的是道光年间(1849年)的事。那时候哪儿的医生都不洗手。那时候的外科医生不穿白大褂,穿的是一件黑色的齐胸围裙,围裙常年不洗,上面满是结痂的血块,可能还有一些肉块和骨渣。

现在塞麦尔维斯确定自己找到了原因:产褥热肯定是一种我们肉眼看不见的毒素导致。这种毒素可以经由物件传染,比如通过接触过尸体的器械,或是医生的手。这种毒素只要接触到人身上出血的地方,就能够感染人。在产妇是通过产道,而在那个死去的医生,就是通过他手指头上的伤口。

塞麦尔维斯不知道这种传播产褥热的“毒素”具体是什么,但是显然这东西通过尸体传播,所以他把这东西叫做“尸质”(cadaverous particles)。

于是他给自己所在的产科制定了一个新规定:所有医生,在给产妇接生之前,尤其是做了尸体解剖之后,必须用消毒液(次氯酸钙,俗称漂白粉)仔细洗手。

其实塞麦尔维斯主张用次氯酸钙溶液洗手,有一点歪打正着。他本来并不知道这种毒素的实质是什么,所以也不确定用什么方法能控制这种毒素的传播。但是当时解剖室已经知道用次氯酸钙溶液清洗解剖之后的手术台,因为那能有效的洗掉尸体脓液的异味。塞麦尔维斯推想:既然这种溶液能有效清洗脓液异味,或许也能杀死尸体上面的毒素。

虽然想法来自猜测,效果却证实了他的猜测是准确的:自从要求接触过尸体的人员用消毒液洗手之后,第一病房的产褥热死亡率从16%下降到不足3%。

这个洗手措施在他自己的病房展示了无可置疑的效果,但是当他把这个观察结果写成文章发表之后,却遭到整个医学界的狂轰滥炸。

那时候,因为不知道微生物和疾病的关系,欧洲的病理学还是在沿袭希波克拉底和盖伦的体液学说,认为疾病是四大体液跟自然界的寒热干湿相互作用的结果。根据这样的理论,虽然都是产褥热,但每个产褥热病人的病因其实是不一样的。分析病因,需要看她体内的体液是如何失去平衡,然后要看她身边的寒热干湿环境变化。

而塞麦尔维斯的这种说法就意味着,产褥热不是每个人都不一样的病,而是说所有的人,不管她是谁,甚至不管这是个“她”还是个“他”,只要是患产褥热,或是跟产褥热表现一样的疾病,比如说他那位医生朋友的发热疾病,那么所有这些疾病都是由同一种毒素导致的。

维也纳医学界的专家们觉得这样说法肤浅可笑。你以为你是谁啊?居然敢挑战两千年前的先贤?

其实,在19世纪中叶,塞麦尔维斯的这种猜想,本来不应该这么的骇人听闻。早在1546年,意大利的弗拉卡斯特罗就曾经猜想到某种在空气里飘飞的“孢子”可能是导致传染病流行的元凶。那已经很接近真相,可惜那时没有显微镜,这种猜测无从证实,于是弗拉卡斯特罗就被人淡忘了。

300年过去,塞麦尔维斯没想到,人们对于不熟悉的观点还是有这么强烈的抵触。 跟弗拉卡斯特罗相比,塞麦尔维斯已经不仅仅是理论推测。他有切实证据。塞麦尔维斯所在的第一诊室实施洗手要求之后,产褥热发病率的骤然下降就已经是足够有力的证据。但是在科学研究体系还没有完善的年代,人们还是信奉“眼见为实”。如果没有亲眼看到那些“毒素”是什么样子,只有逻辑推导,人们认为那不足为凭。

于是名流们拒绝相信塞麦尔维斯的结论。塞麦尔维斯所在病房的主任没给塞麦尔维斯撑腰,反而对外说病房产褥热下降,是因为同仁们用心祈祷的结果,跟什么洗手洗器械没有关系。我们是医生,是治病救人的。我们的手怎么可以传播疾病?

塞麦尔维斯被视为异端,遭到医学界主流的批判和嘲讽。刚好这时候匈牙利人发起独立运动,试图从奥匈帝国里独立出来。这场运动来得不是时候,让塞麦尔维斯在维也纳成为“让人不放心的匈牙利人”。不受欢迎的疾病理论,加上不受欢迎的匈牙利人身份,使他在合同期满之后得不到医院的续签。他试图申请一个教学工作,第一次申请被拒绝,第二次申请,得到的是一个奇怪的职位,叫做“理论性”讲师,而根据合同,这个“理论性”的意思就是他不得用真正的解剖室资源向学生做演示。他只能用橡皮模型来做教学工具。

而且这个职位要等18个月才能上岗。

他不想在维也纳继续呆下去。他离开了维也纳,回到匈牙利。走得很匆忙,几乎是不辞而别。当然这更让维也纳医学界对他印象恶劣。

他回到匈牙利,在布达佩斯特的一个小医院找到一份产科工作,并且立即施行他的洗手制度,从而使这个科里的产褥热发病率下降到几乎是零(0.85%)。但是他只能在自己的科室里实施洗手制度。匈牙利的医生们同样不相信他的疾病由医生之手传染的异端邪说,所以都不采用他的洗手制度。

当然,那也就意味着在别的产科医院,每天仍然有很多产妇死于产褥热。

塞麦尔维斯给各个医学权威机构写信,继续呼吁洗手消毒的重要性。但是没有人听他的。甚至连他妻子也不相信他的理论。

从42岁开始,塞麦尔维斯的精神状态越来越不稳定,他开始出现激烈的言辞,指责医学机构不负责任。接着,他的个人生活也开始有凌乱的表现,甚至常常无故离开家里。

1865年7月,塞麦尔维斯被家人和一个报社编辑以诱骗方法送进了精神病院。

糟糕的是,那时候连感染性疾病的病因都没发现,更别说精神疾病了。那时候的精神病院不折不扣就是个“疯人院”,根本没有什么真正能治疗精神病的药物或是疗法。那时对精神病人的“治疗”就是浇冷水,蓖麻油灌肠,加上强制约束。因为当时不知道镇静剂,对不服管束的病人,使用的是暴力制服,就是用棍棒殴打。

根据史料记载的症状,塞麦尔维斯当时有精神病,这个应该是真的。所以,跟所有的精神病人一样,他不认为自己有病。加上他是被诱骗入院的,所以他强烈抗拒,试图离开。

于是也就跟所有的不服管束的精神病人一样,他遭到保安护士用棍棒殴打。

可以肯定保安打人用的棍棒是没有用消毒液清洗的,因为,被打伤之后,塞麦尔维斯患上了败血症,入院第14天死亡。

显然这根棍棒曾经殴打过很多人,于是上面带有各种病菌。当这根棍棒把塞麦尔维斯打得头破血流的时候,病菌从伤口进入了他的血液。

如果塞麦尔维斯呼吁的消毒防病观念被医学界承认,消毒的做法就可能推广到精神病院,那么那根棍棒或许就会做消毒处理,那么塞麦尔维斯或许也就不至于被细菌感染而死于败血症。

当然,如果他的观念被接受,他或许根本就不会有这场精神病,也就不会被送进精神病院。

只可惜,这些都是“如果”。

有人说塞麦尔维斯的精神病是因为他常年被歧视被冷遇,于是产生了创伤后症状群(PTSD)。这种说法多少有一点是出于对塞麦尔维斯的同情心吧。负面个人经历的打击能造成忧郁症,能导致反应性精神病。但是症状严重到他那个程度的精神病,不会仅仅是负面个人经历的作用。应该还有别的原因,比如基因潜在问题。

但是那些逆境肯定对他的病有促发作用。

其实,如果塞麦尔维斯能再坚持几年,就能看到一个不同的医学界了。几年之后,因为科赫和巴士德的努力,医学界认识到,感染性疾病不是什么寒热干湿和个人体质的相互作用。自然界存在着微生物,而微生物能让人生病。这就是微生物致病学说。到这个时候,医学界才终于承认塞麦尔维斯的洗手消毒确实是防止传染病的正确措施。

有点迟了,但总比知道错了还不承认要好吧。 或许是为了补偿当年对塞麦尔维斯的冷落,2008年,奥地利政府专门为塞麦尔维斯发行了一枚纪念币,50欧元的金币。





塞麦尔维斯在世的时候活得憋屈,但总算后人明白了他的良苦用心。如果塞医生在天有灵,现在的心情应该舒畅一点了吧。
(#11019004@0)
2017-8-30 -05:00
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