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威瑟灵(2):民间偏方

coolients (苦丁山)

爱拉斯姆斯没看错人。威瑟灵去应聘,顺利得到聘用。然后,根据Peck TW的传记,他到伯明翰没多久就成为“英国最忙碌的医生”。这句话或许有点走笔太猛,但是也算折射了大家对威瑟灵的好印象。当时大家对威瑟灵的评价是“博学多才,广受爱戴”。

为什么广受爱戴,可能不需要找太多的故事。咱看一个小镜头应该基本就明白这个意思:威瑟灵每天安排一段时间,专门给穷人看病。每天看十位。这个时段是义诊时段。就是说,他给这些穷人看病,是不收费的。这么积累下来,他每年免费诊治的穷人都有几千人。即使他42岁上患了肺结核,仍然一直坚持着这个免费时段。

他不是闲得没事要这么打发时间。他有“英国最忙碌的医生”的美誉。而且,除了门诊,他还需要频繁乘马车出诊看病人,一年行程近一万公里。

那时候的马车没有减震气缸和弹簧。那时候的路面都是凌乱的车辙和各种碎石。手术消毒技术发明人约瑟夫李斯特的父亲有一次到海滨度假期间肾结石绞痛,于是坐马车去火车站。结果路上因为颠簸,把肾结石从肾脏里给颠了下来到了膀胱。结果到火车站之后结石就随小便排出来了。所以那时候“有车一族”只不过是比步行速度快,论舒适,那还不如走路。腰椎不好的人最好别坐车。

因为业绩骄人,威瑟灵在伯明翰市医院的年薪很快增加到近2000英镑。这是简爱当家庭教师的年薪的12倍,养活太太和两个孩子不再是问题。

每天的工作已经够忙碌,但是一个意外的机遇,让威瑟灵多了一个研究课题。他大概也没想到,这个课题后来让他花费了整整十年时间去做研究。这个课题就是洋地黄。

事情的起源是一个民间偏方。

1775年,刚到伯明翰不久的威瑟灵,每个星期都回一趟斯塔佛。一次在回斯塔佛的路上,有人请他顺路诊视一位病人。病人有明显水肿。威瑟灵看了病人之后,说这种水肿目前我们没有什么特效药,这病人可能病情很快要恶化。

下个星期,他照例回斯塔佛,然后顺道去探视这位病人,发现病人的水肿消退了,病情恢复得相当不错。威瑟灵大为诧异,心想这样的水肿我看过很多了。即使有个别能自己好转的,也不可能这么快。他就问病人怎么恢复的。病人说,我找本地的一位乡下老太太,喝了她的一种偏方煎的药汤。

自古以来民间偏方成千上万。但是正规医生都知道那些偏方九成九只是安慰剂。可是这次不一样。这个病人的情况威瑟灵自己了解,她的疾病不是安慰剂能够解决的。如果用了什么偏方能让她的水肿消退,那么这个偏方是确实真的有生物活性。“生物活性”的意思就是就是:这药能改变人体生理功能。

这让威瑟灵产生了兴趣。他询问了细节,比如服这种药会有什么感觉,症状有什么变化。那位病人告诉他,服药之后曾经出现剧烈呕吐腹泻。

这肯定不是安慰剂能产生的效果。于是威瑟灵决定去检验一下这个偏方。

威瑟灵没说他怎么得到偏方的。不过,那个用偏方治病的乡下老太太是什罗普郡人,那么威瑟灵可以算是老太太的同乡。加上威瑟灵为人和善,又是知识丰富的专业医生,或许是因为这些因素,他得到了老太太的合作。老太太把“秘不外传”的配方告诉了威瑟灵。

老太太的方子包含有20多种成分,吃个药就是喝一锅汤。这个是民间经验方子的普遍现象。古人缺乏足够的知识积累,无法鉴定和提纯出真正的有效成分,所以就只能稀里糊涂的把有效成分连着各种杂质一块喝下去。

威瑟灵是训练有素的医生,又精通药物学、化学和矿物学,加上他编撰植物志得到的植物学知识,根据服药之后出现的呕吐腹泻和多尿这些反应,他当时就判断出这个偏方的20多种成分里,真正有效的成分仅仅是洋地黄一种,其他的都是多余的。

这是从传统偏方里筛选有效成分的重要一步。不过,找出有效成分是一回事,如何正确的使用是另一回事。药能治病,是因为它有能力改变人体内的生理代谢过程。这种能力,用好了能治病,用错了会伤身。所以,威瑟灵的下一个任务是探索正确的用药方法,包括适应症,给药形式,剂量,疗程,副作用的处理等等。

在威瑟灵之前,也不是没有医生用过洋地黄,但是用法凌乱,显然是因为没有识别出得当的适应症。其中或许有过成功的案例,就是说,碰巧用对了,用在了心衰病人身上,就像那个老太太的案例,但是不管成功与否,都没有留下文献记录。这不奇怪,老太太和她的前辈们一样,知识积累即兴化,感觉一种尝试有效,不会想到做严格的对比观察和详尽记录,大多都是一句“xxx于辰时面南服之,有奇效”之类的轶闻描写就完事。

所以,威瑟灵差不多是从零开始研究洋地黄的药性。

他谨慎的从小量开始,逐步增加,观察药物反应。他详细记录每一个病人的反应,包括正面的疗效和负面的毒性反应。

初步试用发现,用药达到一定量之后,病人会出现大量排尿,而其他的症状,比如浮肿、呼吸困难,也在这个时候减轻。根据这个,威瑟灵认为洋地黄能解决浮肿,是因为它有利尿作用。

利尿可以排出体内多余水分,于是减轻水肿,这说起来顺理成章——虽然威瑟灵的这个看法并不正确。

人体发生水肿,可以有很多原因。比较容易想到的原因之一是肾脏不能及时排尿,所以体内水分积压。但是有一种情况也可以发生水肿,这就是心力衰竭。

为什么心力衰竭会造成水肿?

心脏的功能是泵血。心室每次收缩,会把血液从心室里挤出去,推送到身体各个部分。血液到了目的地,氧气会被细胞吸收。氧气吸收掉了,血液就顺着静脉回到心脏。然后被送到肺脏去重新充氧。充好了氧气再返回心脏,就可以重新被推送出去了。

注意这里的一个步骤:返回心脏。

如果是心脏有病,收缩力虚弱,不能及时把心室里的血推送出去,送不出去的血堵在心室里,那会出现什么情况?

那样的话,身体各处返回的血液就不能及时进入心室。大量血液给堵在静脉里,结果就是身体各部血液壅塞。壅塞的血液造成高压,高压导致血浆从血管里渗透出来,在细胞之间的空隙里聚集,于是就出现了身体水肿。

这种心脏收缩无力的情况,医学上就叫心力衰竭。心力衰竭能导致身体水肿,就是这个原理。

在威瑟灵那个年代,虽然哈维已经发现血液是在心脏推动下周身循环,但如果循环不畅会导致水肿这一点,当时大家还不知道。那个时候,连听诊器都还没被发明,更没有什么仪器可以观察记录人体生理活动。在这样原始的条件下,威瑟灵当时不可能清晰认识到心脏与水肿之间的关系。心力衰竭的病理机制,和洋地黄对心肌的作用原理,需要在一个多世纪之后,病理组织学和心电图学产生了,人们才了解到,洋地黄里面的有效成分(地高辛)能影响心肌细胞的离子浓度变化,于是可以增强收缩力。也知道了心脏泵血能力不足时,人是会出现水肿的。我们现在知道,洋地黄之所以能解决水肿,并不是因为它能利尿。实际上,病人病情好转的时候那种大量排尿,不是原因,而是结果。心衰的时候,肾脏要不就是缺血(心脏不能有效输送血液),要不就是淤血(心脏不能及时排空,导致静脉回流壅塞)。这两种情况都能导致肾功能失常。肾功能失常的结果不是阳痿,而是不能有效制造尿液,结果是病人排尿减少,浮肿更严重。心功能一旦恢复,肾脏供血增加,淤血缓解,就能恢复正常排尿功能。所以这时候病人会出现大量排尿。

威瑟灵不知道水肿是由心力衰竭引起,他怎么可能判断适应症和用药方法?

还是有可能的。知道内在机理固然可以让我们更有效的寻找治疗方法,但在不了解内在机理的情况下,靠观察外部表现也还是可以摸索出很多规律的。即使在今天,人们仍然需要借助这种方法探索临床治疗方案。威瑟灵用的也是这样的方法,就是筛选不同类型的水肿病人,分别用洋地黄治疗,然后观察疗效和其他反应,从中总结出规律。这样就可以知道哪些类型的水肿病人用洋地黄治疗有效。靠这样的系统观察探索,威瑟灵发现,并不是所有的水肿都能用洋地黄治疗。如果是高张力腹水(比如由肝硬化引起的那种腹水),或是非对称水肿(可能是静脉炎引起),这样的水肿用洋地黄不会有效。如果病人除了水肿,还有脉博微弱或断续,面色苍白,嘴唇紫绀,皮肤冷,腹部肿大松软,肢体水肿,手指凹陷性水肿,那么用洋地黄治疗就能看到“利尿”效果,于是会有好的疗效。后面这一组症状,都是可以由心衰引起的。正是因为这些症状的本源是心力衰竭,所以用洋地黄能改善病情。威瑟灵当时并不知道隐藏在水肿后面的心衰根源,但是他借助系统的分类筛选,凭临床经验总结出了这个规律,这就是他超越当时医学水平的地方。

另外,威瑟灵也注意到使用洋地黄之后,病人脉搏减慢,有时候慢到警戒水平。这让他猜测到洋地黄可能对心脏有药理作用。他后来在他的第九篇(也就是最后一篇)专题论文里这么写过:洋地黄对心脏的动力有某种作用,这种作用强于任何已知的药物。这种作用可能是对人体有益的。

可惜这时候威瑟灵因为多年肺结核的消耗,身体状况已经非常羸弱,没能朝这个方向继续研究。而他去世之后,当时的其他医生没有重视他的这个提示。不然的话,后人或许能提前几十年就发现,洋地黄的作用不是利尿而是强心。

除了鉴定洋地黄治疗的适应症,威瑟灵要做的另一件事情是探索对洋地黄毒性的处理办法。

根据贡献偏方的老太太的说法,用洋地黄之后都会出现呕吐腹泻。但是威瑟灵发现,这些毒性反应,可以通过精确的控制剂量来解决:先逐渐增量,一旦出现恶心、腹泻或是脉搏明显减慢,这就是这个病人的中毒剂量(每个病人的体质不同,中毒剂量也不同,所以要为每个具体的病人分别探索中毒剂量),此时可以暂停给药,等恶心腹泻消失之后,用低于这个中毒剂量的份量继续给药,就可以在不导致恶心腹泻反应的前提下达到“利尿”效果,解决其他症状。

科学研究的新发现令人振奋,但做科学研究的过程非常繁琐枯涩,要有缜密的观察,要做大量的笔记,记录一切观察到的现象——不管这个现象看起来是不是有关联。威瑟灵在《论洋地黄》里收录了大量的记录。我们可以简略看几条比较重要的记录:

  • 如果大量重复给药,会出现恶心,呕吐,腹泻,眩晕,视野模糊,视物呈黄绿色,尿多,脉博缓慢,可慢达每分35次,伴随冷汗,抽搐,虚脱,可威胁生命。
  • 如果小剂量起步,逐渐加大剂量,在刚刚看到副作用苗头的时候就不再增加,那么后面的几个小时里都不会出现新症状。只要没有出现肾、胃肠、脉博或是结肠症状,就可以维持此剂量,每天两次给药。如果有上述症状就停止继续给药。如此则不会出现副作用,而疗效则颇令人满意。
  • 洋地黄并不总是有利尿效果,但是洋地黄确实比其他药物利尿作用更强(这个是威瑟灵对洋地黄药理作用的误解。洋地黄能产生“利尿”的表现,是因为它的强心作用。如果用在心衰导致的水肿,心衰缓解之后会出现“利尿”反应。如果用在不是心衰导致的水肿,也就不会出现“利尿”反应了。)。
  • 洋地黄并非对各种浮肿都有作用(威瑟灵没能从病理学上区别心衰导致的水肿和其他原因导致的水肿,但是他从临床观察总结出一组适应症,排除了由囊肿、肝硬化或是静脉堵塞导致的那些水肿。后来近两个世纪的实践证明他对洋地黄适应症的这些判断是相当准确的)。
  • 如果剂量恰当,用法正确,洋地黄是安全有效的,跟海葱或是其他用来治疗水肿的药物比,副作用其实更小(为了能有把握的写下这句话,威瑟灵耗费了10年时间做观察研究)。
  • 洋地黄可能对心脏运动有影响力,一种从未见于其他药物的影响力,一种可能极有治疗价值的影响力(这是威瑟灵晚年做出的观察。他还没能明确意识到洋地黄对心肌纤维的作用,但是一些临床征象还是让他有所感觉)。
     
(#11082039@0)
2017-9-30 -05:00
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