本文发表在 rolia.net 枫下论坛人为失误是经常发生的，因此要用系统加以控制。
允许人为发生错误，人为失误造成一定损失也是正常的。但是，不能允许人为失误造成造成灾难性损失。
这种系统控制包括几个层面：
整体管理，
工程设计，
行政管理，
操作规范。
其中操作规范是人为失误产生的层面，这是最不保险的一层。比如工人有不良的工作习惯，或者工人不遵守规章制度等等，都会造成这方面的失误。
为了减少操作规范方面的失误，要进行行政管理，包括培训、检查、监督等等。
但是，这仍然不能完全避免操作失误。那么，在生产流程设计的时候，就应该考虑到操作失误的可能性，一方面把机器设计的使工人不得不正确操作（比如必须用两只手），另一方面，也要考虑到操作失误时的灾害性。
比如墙上的一个按钮，原来的设计为：按下去是“开”，机器开始运转；板起来是“关”，机器停止运转。假定机器停止时突然意外开动，有可能碰伤机器附近的工人，而在墙上的开关很容易被人碰到，这种设计就不安全。因此，设计时，应该改为按下去是“关”，板起来是“开”。这样，如果机器运转时开关被意外按下去，会造成停机，有一定的损失，但不是灾害性的。那么这种失误就是可以接受的。
铁路安全也一样，被雷击可以造成停电，可以造成铁路停运，但不应该造成全线绿灯。
当然，有人说，设计是有人进行的，设计错误也是人为失误。
需要进一步解释“系统”这个概念。之所以需要系统，就是因为“系统”不是一人一时的判断的结果，而是整个的团队，经过深思熟虑严格论证检验等程序之后做出的一套规范。这套规范应用在各种各样的地方。如果系统出现了问题，那么，这次灾难就可能只是一系列灾难中的一起。这与某个人判断失误所产生的人为错误有很大区别。
所以，发生重大灾难之后，一定要深入调查根本原因，一层一层地追下去，直到追出系统漏洞的根源为止。更多精彩文章及讨论，请光临枫下论坛 rolia.net
允许人为发生错误，人为失误造成一定损失也是正常的。但是，不能允许人为失误造成造成灾难性损失。
这种系统控制包括几个层面：
整体管理，
工程设计，
行政管理，
操作规范。
其中操作规范是人为失误产生的层面，这是最不保险的一层。比如工人有不良的工作习惯，或者工人不遵守规章制度等等，都会造成这方面的失误。
为了减少操作规范方面的失误，要进行行政管理，包括培训、检查、监督等等。
但是，这仍然不能完全避免操作失误。那么，在生产流程设计的时候，就应该考虑到操作失误的可能性，一方面把机器设计的使工人不得不正确操作（比如必须用两只手），另一方面，也要考虑到操作失误时的灾害性。
比如墙上的一个按钮，原来的设计为：按下去是“开”，机器开始运转；板起来是“关”，机器停止运转。假定机器停止时突然意外开动，有可能碰伤机器附近的工人，而在墙上的开关很容易被人碰到，这种设计就不安全。因此，设计时，应该改为按下去是“关”，板起来是“开”。这样，如果机器运转时开关被意外按下去，会造成停机，有一定的损失，但不是灾害性的。那么这种失误就是可以接受的。
铁路安全也一样，被雷击可以造成停电，可以造成铁路停运，但不应该造成全线绿灯。
当然，有人说，设计是有人进行的，设计错误也是人为失误。
需要进一步解释“系统”这个概念。之所以需要系统，就是因为“系统”不是一人一时的判断的结果，而是整个的团队，经过深思熟虑严格论证检验等程序之后做出的一套规范。这套规范应用在各种各样的地方。如果系统出现了问题，那么，这次灾难就可能只是一系列灾难中的一起。这与某个人判断失误所产生的人为错误有很大区别。
所以，发生重大灾难之后，一定要深入调查根本原因，一层一层地追下去，直到追出系统漏洞的根源为止。更多精彩文章及讨论，请光临枫下论坛 rolia.net