为什么美国不滥用检测手段？

作者：美国老地雷  2/25/2020于美国


最近听到不少抱怨，“美国的医生就是不检测新冠病毒，那怎么知道有否社区传播呢？”此话咋听上去似乎有道理，但那是对于外行来讲有道理，对于我们内行来说，就缺乏科学道理了。


目前美国没发生新冠病毒在社区传播。这是根据每个州的疾控人员的汇总数据做出的结论。截止2月24日，美国总共有53例，51例来自邮轮和武汉返美人员，只有2例是美国本土感染，而这2例是家庭密切接触者。所有的病例的传染源摸得很清楚，并非从社区原生而来。喜欢关注疫情数字的朋友请点击美国CDC官方链接：https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-in-us.html。是否社区传播取决于流行病学的科学调查，不是取决于漫无目的的检测。


美国CDC给全国各级卫生部门和医生发出指示：只有符合一定条件的病人才提倡检测新冠病毒。这里面是大有科学道理的。


每一个检测方法出来，衡量这个检测有二个参数，Sensitivity (灵敏度) 和Specificity (特异度)。如果要把这个检测手段运用到人群疾病的诊断，这里面又牵涉到另一个重要因素，就是该病在人群中的prevalence (患病率)，当然还有临床表现。通过这三个因素才能准确判断该检测方法在疾病诊断中所起的作用。也就是说，患病率本身跟检测手段是没有关系的，但是三个因素放在一起考虑所起的作用就相当大了。本来想具体阐述一下上面三个概念，但怕把数学不好的给绕晕了，还是谈一下它的运用吧。


因为我目前并不知道这个检测手段的灵敏度和特异度，我做了这么几个大胆的假设,假设灵敏度和特异度都是95%，然后分别在三种不同患病率的人群中做一个筛选，得出的阳性预测值（Positive Predictive Value, i.e., PPV）如下表。
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这什么意思呢？就是说同样的检测手段在患病率1%，2%，和10%的人群中做一个普选，那么阳性预测值是完全不同的。阳性预测值是指当检测显示阳性后你患有该疾病的可能性。比如说，同样的检测在患病率1%的人群中你的结果即使呈现阳性，你很少可能性有疾病（PPV=16%）。但是在患病率10%的人群中，你的阳性结果标明了很大可能性有疾病(PPV=68%)。这好比为什么提倡在40岁以上的妇女中建议做mammogram的年检是一个道理，因为低于40岁的女性患乳腺癌的患病率很低，所以不建议用mammogram筛选。非常低的阳性预测值不但引起病人的恐慌，并且给病人医生乃至社会带来不必要的资源浪费和精神负担。任何的筛选检测不是一刀切，一定是根据一个正确的科学观做一个恰当的风险评估。回过来，这也说明了为什么现在美国CDC给医生的guideline是建议符合定义的才检测。只有有的放矢在高危人群中检测，所得出的结果才能更有效地用于疾病的防控。外行不能指导内行，这是肯定的。前段时间看到一个清华毕业的“博士”的一个视频，他不懂的东西也敢随便乱喷。360行，行行有行家。当然这里面的科学道理还有很多，不多解释了。


本来想写一个长篇大论关于美国流感监测系统的，但最近看到太多傻叉的文章，想想也不值得花我的时间来理论，来辩驳了。但是我可以快速地总结几点有关美国的公共卫生监测系统的特点，供有兴趣的朋友参考。


1.    美国的流感监测系统有很多组成部分。但大多数属于主动型疾病监测系统。啥意思？意思是警报触发点(trigger point)来自前哨(Sentinel)阵地的临床和诊所医生(就像武汉被警察训诫的那八个医生一样的同行)。这些sentinel sites是自愿加入的，卫生部门没有行政手段干预或强迫。他们首先提供第一手素材，然后卫生部门才接着做下面的工作。一旦这些sites加入了，他们很负责任，至少在一季中（前一年的第40周的周日起至下一年的第20周周六截止)每周按照CDC制定的定义上报数字。有些诊所帮助主动采样以便州公共卫生实验室做更精确的测试。他们为啥这么认真？因为这些收集的数据不仅仅是数据，数据也为他们服务的。比方说，当我们地区发现的流感活动超过了本地的基数，那些不能接受流感疫苗的医护人员就必需戴口罩自我防护，当流感活动降低到本地的基数，强制戴口罩的规定就可以撤销。所以sentinel sites主动配合卫生部门，双方都得益。每一流感季节结束后，美国CDC对全国参加那一季的所有诊所和负责人都发一份非常精致的appreciation certificate, 就是类似奖状的那种感谢卡，非常精致，暖心。因为参加监测系统的诊所比不参加的诊所付出了更多的时间和劳动力。而这样的付出不需要任何行政的干预。


2.    诊所采集上来的病人样本送至州公共卫生实验室做进一步检测，知道本地流行的流感是哪一种流感。然后州实验室需要送指定数量的样本到美国CDC，在那里做州实验室不做的检查，包括有否出现新的毒株，有否有抗药性，是否和疫苗成分一致等等。像2009年的甲流第一例就是通过这样的检测发现的。因此任何一种新的流感毒株的出现如果没有特殊的临床表现，都会在美国CDC这道关被逮个正着，绝对无漏网之鱼！


3.    美国的临床医生遇到2、3例不明原因但有关联的病例会立即和当地卫生部门联系，根据我的经验，他们宁可报高(over-report)，不会低保(under-report)。前几年的EVD-68, AFM都是非常具有警觉性的临床医生报告的。因此，像武汉要到出现了几十例新冠患者才有疾控部门介入这种怪事，在美国出现的可能性是零。


4.    美国的很多监测系统的评定是根据疾病报道得多少来打分的。报道的病例越多被打分越高，名誉越好。有一年，美国有一个机构评定全美国各州对食源性疾病暴发的一个分析，获得A的是明尼苏达州和俄罗岗州，因为他们报告的食源性疾病暴发（每10万人口）比例最高所以得A，而这两个州恰恰是全美国拥有食源性疾病暴发调查实力最强的二个州，监测系统也是最完善的二个州。只有2、3个病例，他们也能将食源找到并将可能的暴发遏制在摇篮中。因此，监测系统越完善，检查出的状况也越多。这就是说真话的魅力！ 结果是保护了广大老百姓的健康！


5.    美国CDC决定先用五个流感监测系统来做试点看看有否新冠病毒漏检，通过这五个试点的数据来进一步决定是否推广到全国，这完全合乎科学道理。去追踪每个无症状携带者，那是对公共资源最大的浪费，还给国家的经济带来不必要的巨大的损失。我问你，如果你是一个无症状新冠病毒携带者，你愿意被隔离吗？你说为了家人和朋友，你愿意被隔离。好，我再问你，如果你在隔离期间每3、4天对你采样做检测，一直是阳性，一、二个月后你还是阳性，你还愿意被一直隔离吗？如果你是家中唯一的经济收入来源，你怎么考虑？不惜代价是别人付出时无关痛痒，是自己支付时就是割肉了。