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博蒙特和开天窗的胃

coolients (苦丁山)

《倚天屠龙记》里,张无忌掉下悬崖,意外学到九阳功夫。

两百多年前,美国有个医生的经历,也有几分这样的传奇性。

这位医生叫博蒙特(William Beaumont)。博蒙特学术背景不算高深,却因为遇到一个千载难逢的病例,抓住机会做了一番研究,于是后来大家就把他叫做“消化生理学之父”。

两百年前,美国科学比欧洲要落后很多。那时候能在美国有业绩的科学家,要不是美国人到欧洲求学练功,要不干脆是英国学者移民美国。但是这个博蒙特是地道的本土美国人。美国的起源是1620年一帮清教徒乘五月花号来到美洲,哼哧一百多年打拼出美利坚合众国。而博蒙特家族是1635年来到美洲,比五月花号只晚了15年而已。如果美国也有“老红军待遇”,博蒙特家族应该非常有希望入榜(博蒙特的老爸和两个叔叔真的参加过美国独立战争。独立战争对美国的意义,大致相当于“解放战争”对本朝执政党的意义)。

这说的是博蒙特家族的来历。说到本篇故事的主人,那已经是五月花号之后一百多年的事了。本篇里的这位博蒙特是1785年11月21日出生的。他家在康涅狄格州。这在美国是革命老区。当年第一代拓荒人都聚集在这一带。他父亲是农民。美国农民动不动就包揽几十英亩的土地,所以更准确的称呼应该是农场主。而且他父亲是个很成功的农场主,所以博蒙特22岁上,他老爸打算直接给他一个农场,让他自己去倒腾。这气势直追那个一亿小目标的大腕。但是博蒙特不知道为啥看不上老爸的行当,于是离家出走,走的时候全套行头就是一驾雪橇一匹马,一筐橘子一百元钱,差不多是净身出户。他一走就是五百多公里,跑到加拿大边境的尚普兰,找了个乡村小学去当老师。当然他也不是说真的要完全不食人间烟火了。他不到别处到尚普兰是有道理的:他有两个叔叔在那儿呢。

脾气有点倔,但是人挺有灵气,喜欢读书,从莎士比亚到富兰克林都读,甚至借来一些医学书自己读。读了几本,觉得对医学有感觉,就想学医。不过当时整个美国也没几所医学院。惯常的学医模式就是跟师父当学徒。于是他跑到佛蒙特州圣阿尔班,跟两位当地医生做学徒。

虽然学医的主要渠道还是古老的学徒制,但是当时美国还是有了一些现代管理意识。医学院没普及,这个是时代限制,不能苛责。可是规矩得有,不然没法保证质量。就是说你读医学院也好,当徒弟也好,要行医,你得考试合格。

用心是好的,不过那是两百多年前。美国政府有心对医疗服务质量进行管控,但当时现代医学还只是萌芽状态,论诊断能力和治疗能力,跟传统民间医学的差距其实不大,这就给庸医和医骗提供了生存空间。有很多没真本事但是又想靠行医发财的,不参加医疗资格考试就给人看病开药。反正游医跟算命一样,总会有愿意上当的人。万一弄死人了,换个地方接着蒙就是的。那时美国对非法行医和医疗事故的打击力度还不是这么大,用现在常听到的一句话说就是犯罪成本比较低,所以医骗还是很多。

不过博蒙特不想当医骗。他打算考试拿牌。1812年6月,他去参加佛蒙特州医学协会考试,成绩合格,得到了行医执照。刚好那一年美国跟英国宣战,于是26岁的博蒙特不费劲就在军队得到一个外科医生助理的职位。

那个时候尖端研究技术还没出现,医疗技术主要就是在临床实践中积累,而战争期间伤病发生率远高于平日,所以有人说“战争是最好的医学院”。这话博蒙特肯定深有体会。当军医的三年里,他跟前辈学到很多疾病和伤口处理知识,自己亲手做了无数手术,包括截肢和颅骨钻孔这样的复杂手术。

三年之后,战争结束,他去到纽约州的普拉德堡(Plattsburgh)开了个私人诊所,可是生意清淡,于是1819年他又跑回部队,报名当了军医。

这次开私人诊所的尝试虽然不成功,但他到普拉德堡这一趟也不算白跑。他在那里结识了一位女士叫狄波拉。狄波拉后来成了他太太。

重返部队之后,他被派到休伦湖区的马奇诺堡。这地方是美国一个皮草公司的前哨站。皮草公司在这里建了仓库,然后招聘船夫做代购,就是让船夫们划船到各个印第安人部落去收购他们打猎得来的皮毛。

这些船夫里有个人叫做阿列克西-马丁(Alexis St. Martin)。

马丁是加拿大魁北克人,没读过书,但是身体好,会划船,于是就跑来马奇诺堡当皮草代购员。

1822年6月6日,船夫们纷纷整理行装准备出发,忙乱中一个船夫手里的霰弹枪走火,从不到一米的距离击中马丁腹部。

博蒙特是当地唯一的医生。他半个小时之后赶到现场,看到马丁左上腹一个洞,有男人手掌这么大。多处肋骨骨折,左肺下端破裂,透过伤口能看到拳头大一块肺叶。胃壁穿通,部分胃体从伤口膨出,胃里的食糜从胃壁缺口里慢慢流出来。偌大的伤口空洞里满是肌肉和衣服的碎片。

当时医学界对人体很多功能已经有相当现代化的认识,但是药物方面还没什么重大进展,能用的药物无非是草药,酒,松节油,鸦片,水银。凭这样的底子,面对这么惨烈的枪伤,能做的不多。所以当时博蒙特认为马丁没啥希望了。但既然是医生,总得尽力而为。他给全面清洗伤口,然后用热水调和面糊,焦炭,酵母(当时的偏方)来包扎伤口。每天清洗换药。发烧时就放血。

出乎意料的是,这个马丁居然活了下来。半个月之后,伤口不再出血渗出,感染消失,体温恢复正常。就是硕大的伤口不肯闭合。博蒙特尝试了很多次,想把那个口子给合上,但伤口实在太大,没法给扯拢,最后是胃壁伤口边缘跟腹壁伤口边缘对接愈合,愈合之后腹壁留下一个一寸宽的豁口。

这样的豁口,因为胃壁和腹壁对接粘合,能防止污染进入腹腔(这很重要,不然马丁很快会死于腹膜炎),但是这让马丁的胃直接跟外面连通。这样的反常通道,医学上叫做瘘管。因为这个瘘管,不管马丁吃什么,都是立刻从这个瘘管里漏出来。在胃壁和腹壁粘合之前,这些漏出来的食物可能进入腹腔造成感染,所以有半个多月,博蒙特不敢让马丁吃东西,一直是用灌肠的方式来给马丁补充营养(当时有这种做法)。

18天之后,瘘管形成,通往腹腔的缝隙闭合,这时候如果用纱布捂住洞口,马丁吃下去的东西就能留在胃里。这以后马丁算是恢复了正常饮食。

但是肚子上一个大洞,吃饭还得拿东西捂着这个洞,这样的身体自然不可能继续给皮草公司做代购员。这一来马丁就没收入。他也没啥蓄。跟大部分船夫一样,马丁平时有钱就去喝酒赌博,兜里根本留不住钱,所以工作一丢,马丁立刻陷入赤贫。马奇诺堡政府治理市面盲流很认真。按照当地法律,马丁现在属于无业贫民,流落街头是不行的。至于收容所,马丁是外国贫民,不归美国管,那就必须遣返加拿大,让加拿大政府去操心。

博蒙特查看了马丁的情况,觉得让马丁这么回去,他到不了家就得挂掉,于是博蒙特就雇了马丁给自己家里做佣人,干点杂活,给点工资,这样马丁就不再是赤贫,于是可以合法留下。

本来他也没指望马丁能干多少活。他这种情况下雇佣马丁,更多的是出于善意。身上这么个大洞,别说回加拿大,就是呆在马奇诺堡也保不齐啥时候出问题,说不定过几天还是会死。那么让马丁在自己家里做佣人,真出问题自己还可以及时处理。

他没想到的是,修养一个多月之后,马丁居然真的能干一些家务,包括打水、劈柴什么的。既然这样,博蒙特就让马丁一直这么呆在自己家里,这一呆就是三年。

1825年,博蒙特给调动到尼亚加拉瀑布的军营。马丁没别人照拂,所以他把马丁也带去了。

在尼亚加拉防区,一开始也还是忙。士兵的各种热病、痢疾、伤寒让他一直忙得抬不起头来。一直到8月,盛夏过去,流行病减少,博蒙特才开始稍微有点闲暇。有一天吃饭时间,博蒙特看着马丁肚子上那个洞里隐约可以看到的食物,脑子里灵光一闪,忽然意识到这个胃窗是个千载难逢的机会,可以在不做开腹手术的情况下研究正常人的消化功能。

关于消化功能,学医的人应该都知道巴甫洛夫这方面很有研究,但那是1890年代,是博蒙特之后好几十年的事。博蒙特这个时候,大家对消化功能的了解大多属于推断。当然,那时已经进入19世纪,医学研究方法比以前严谨得多,所以即使只是根据外部表现的推断,有许多也很接近真相。比如关于食物在胃里的消化原理,有一派认为是机械挤压,另一派认为是胃液溶解作用。这两种推断,我们现在知道都是对的,只不过当时没人能拿出证据切实证明。主张胃液溶解作用的人也不知道胃液到底是什么东西,为什么能溶解食物。

所以那天博蒙特看到马丁身上这个瘘管的时候,才忽然觉得应该利用这个渠道来研究一下消化机制。

想到了就干。1825年8月1日开始,博蒙特用绳子捆住食物小块,牛肉,面包,蔬菜,逐个送进马丁的胃里,在不同的时间间隔里取出来,看看食物有多少给消化掉了。

研究一个星期之后,看着这个那个食物给消化,他对觉得食物是给胃液溶解的。这胃液是什么?它怎么溶解食物的?如果它在胃里能溶解食物,那么是不是在身体外面也有这本事?

马丁身上的瘘管洞口只有硬币大小,不可能清楚看到食物在胃里面消化的过程。最好能在身体外面看到这个过程。

于是博蒙特从马丁的瘘管里取出一些胃液,放到一个玻璃杯里,再放进去一块煮熟的牛肉,然后坐下来观察,果然看着那牛肉就慢慢融化成了液态。

这就扎扎实实地证明了早先的推论,就是说胃液确实能溶解食物。

为什么胃液有这样的作用?凭直觉,很可能是某种酸。博蒙特知道自己的化学功底不足以分析出这到底是不是酸,是什么酸,不过他可以请人帮忙。他把胃液标本送给佛吉尼亚州立大学的生理学教授邓立逊(Robley Dunglison)和耶鲁大学的化学教授西里曼(Benjamin Silliman)。两位教授得出同样的结论:胃液的主要成分就是盐酸。

现在博蒙特知道食物溶解是因为盐酸。不过他发现,如果胃液离开身体放到杯子里,它溶解食物的速度很慢。博蒙特感觉胃里面的自然消化过程应该比这要快。

博蒙特虽然只当过一年的学徒,学术训练居然也不弱,知道科学观察需要对照组。于是又重复试验,这次他把一模一样的另一块牛肉放进马丁的胃里。而且,为了保证条件尽量对等,他用水浴给玻璃杯保持在37度——跟马丁胃里面的温度一样。对比之下他发现,胃里面那块牛肉2小时就消化完毕,而玻璃杯里的那块,用了10个小时才彻底溶解。看来胃里面除了胃液,还有别的东西帮助消化。

博蒙特想到了胃蠕动,觉得胃蠕动的挤压作用可以加快食物的溶解。

不过,以当时的医学知识所及,博蒙特没能走得更远。他没有想到唾液也具有帮助消化的作用,更不会知道胰液和胆汁的功能。这些知识需要再等一百年才被人们探索出来。

1825年9月,马丁因为想念妻小,想回加拿大看看。博蒙特看他身体确实可以独自旅行,而自己最近频繁调动,看病人花掉大部分时间,没法做实验,于是也就同意马丁离开。博蒙特的消化功能研究因此停顿了4年。

1829年6月,博蒙特说服马丁跟妻儿一起来到自己所在的克劳福德城堡。忙过夏季之后,12月,博蒙特继续在马丁身上做消化功能研究。这次研究持续了一年多,研究内容增加了更多的变数,比如天气和消化的关系。他发现干燥天气能让胃内温度提高,而潮湿天气则会让这个温度降低。

1830年夏季到了,这是例行出现各种流行热病的时候,博蒙特又开始忙,一直到1831年初才有机会继续研究。

1831年底,马丁有点受不了天天做研究对象了,坚持要回加拿大。马丁不愧是职业船夫。他身上带着个洞,却能沿水路一路划船,把全家老小带回到加拿大蒙特利尔。

1832年,博蒙特从部队休假,打算继续研究。他再次说服马丁,把他全家带来美国之后,妻小留在布拉德堡,请岳父母代为照顾,让马丁跟自己去首都华盛顿,继续实验更多种类的食物,还观察各种活动对消化的影响。他担心马丁忽然脑子一热再次跑掉,想出个主意,让马丁跟自己签了份合同,承诺给自己做研究对象。这是医学史上第一份志愿者合同。

这期间博蒙特还办成了一件很漂亮的事:他成功地让部队招募马丁参军,于是马丁可以从部队领取一笔军饷。马丁名义上的责任是做博蒙特的马弁,实际职责只有一个,就是让博蒙特在他的胃里做实验。

这次他跟马丁是单独呆在华盛顿。这么大眼瞪小眼,两人生活习性的差距就变得比较扎眼。马丁是个没文化的粗鄙船夫,而且不懂英语。而博蒙特虽然文质彬彬,但是不懂法语。秉性各异,语言还不通,结果马丁越来越觉得不自在,常常为小事发怒。不过这倒是意外给博蒙特带来机会,可以研究情绪对消化的影响,比如他注意到人在愤怒时,胃液分泌减少,胃蠕动也减慢。

1833年,积累的资料相当多了,博蒙特打算把研究结果总结发表,于是回到布拉德堡岳父母家,开始写论文,当年发表了《关于胃液和消化生理学的实验与观察》。论文第一部分谈消化生理学的一般原理,第二部分详细描述他这些年在马丁身上做过的238个实验,最后是51条推导结论。

这个学徒出生的军医,本来对自己这篇论文能有多少人重视也吃不准。没想到各方面的医学专家对对论文评价出奇的好,都说这篇三百多页的论文没有任何浮夸的水分,材料扎实,立论严谨,许多发现具有里程碑的份量。论文不仅在美国引起轰动,连欧洲各国都反响热烈,当年就有人翻译成德文和法文版,在当地杂志发表。

博蒙特的论文发表没多久,马丁在加拿大的一个孩子死亡,于是跟博蒙特告辞,要返回蒙特利尔。血浓于水,博蒙特即使有合同在手也必须让马丁回家处理孩子的后事,但也很希望马丁办完事还能回来配合自己继续做研究。马丁倒是答应了博蒙特,处理好家事就回来。不过这就是说说。他这一走就没再回来。

也不能说马丁不感恩。他到死都一直承认自己欠博蒙特的情,可是就是受不了这么反反复复给人当小白鼠了。

1839年,部队试图调派博蒙特到弗罗里达的军营去。博蒙特在部队干了差不多三十年,先后五次调动换军营,每次他都接受安排,但是这次他不想接受调令了。他的那篇论文发表之后,虽然没啥版税(他总共只印了1000本),论文的份量却让他声名大噪。不用在电线杆子上贴小广告,也不用在墙上挂锦旗,他的私人诊所天天人头涌动,即使圣路易经济不景气,他一年也轻松可以挣到一万美元,这大约相当于如今的二十五万美元。有这么成功的业务,博蒙特看不出有啥必要跑到另一个军营去当军医,于是就跟部队辞职。部队倒是没为难他,辞呈顺利获得批准。

博蒙特对消化生理学的研究虽然不能说全面,但是他在这个领域的先驱地位是没有什么争议的。加拿大医生威廉-奥斯勒爵士在医学界声誉很高,差不多可以说一言九鼎。他对博蒙特的评价是:博蒙特是美国第一个伟大的生理学家。

博蒙特观察严谨细致,这个固然很重要,但他的另外两个贡献也同样重要。第一,签署志愿者合同是个创举。虽然他拟定的那份合同很不完善,却给后来立法和医学伦理学研究提供了重要思路。第二,他的实验方法启发了后人,让大家想到,一个人胃有这么大的瘘管依然可以正常生活,那么我们就可以给动物人为制造瘘管。这样进行研究,就可以加快研究进度,提高准确性。俄国的巴甫洛夫就是受到博蒙特的启发,给狗的胃制造瘘管做研究,于是成为1890年代的消化功能研究泰斗。

奥斯勒爵士曾经给博蒙特的研究贡献做了个全面总结。列举几个最重要的吧:

  • 确认关于盐酸是重要消化液的猜想
  • 发现胃液和胃粘膜分泌液是不同的产物
  • 发现胃液分泌和消化过程受其他身体状态的影响,比如精神激惹或是躯体运动。
  • 完整比较胃液在胃内和体外的活动
  • 第一次完整研究胃蠕动
  • 建立食物消化难易程度的详细数据清单


博蒙特还对医学不端行为的立法提供了参考案例,不过这个不是出于他的本心,是给一个律师咬了一口。

事情牵涉到一个有些背景的政客。当时博蒙特在圣路易开业。圣路易地方报纸发表一篇文章,写的是当地一个政客的丑闻。那政客勃然大怒。然后呢,19世纪的美国政客似乎有点像如今韩国或者台湾的政客,一言不合就动手。那政客冲进报社编辑部,用一根金属手杖砸报社老板的脑袋。老板被打得颅内出血。颅内出血本身通常是不会要命的,能要命的是出血导致的颅内压升高。装大脑的颅骨是个刚性结构,没半点容让能力,唯一的减压渠道就是颅底那个一寸多宽的口子。这是全身神经出入的口子。大脑出血造成肿胀,颅骨内部压力就增高。增高的压力把脑组织朝这个出口挤出去,形成一个鼓包。这样的鼓包叫做脑疝。脑疝可怕,是因为这个出口是脑干所在地。脑干都能干嘛,咱不用管太多细节,就说一个:这里有个生命中枢,控制心跳和呼吸。这地方受挤压,能造成心跳骤停。

所以,脑外伤的时候,最重要的抢救操作之一就是防止颅内高压造成脑疝。

轻度的颅内高压可以用利尿脱水的方法来减压。但是当时这报社老板的脑组织损伤太重,颅内高压迹象已经很明显,这种时候只有在颅骨上钻孔减压才能防止脑疝形成。

博蒙特就给这位病人做了颅骨钻孔减压。

可惜,病人脑损伤实在太重,即使钻孔减压也回天无力。病人死了。

警方指控政客二级谋杀,但是政客有钱,请到巧舌如簧的律师来给自己辩护。这律师果然有一手,研究了一下博蒙特的背景就找到一个着力点。他跟法官说博蒙特在患者头颅钻孔不是为了救人,是打算借此做研究,就像他在马丁身上挖洞做研究一样。

思维严谨的人,面对这样的大是大非,会去核对这个“在马丁身上挖洞”的爆料是否属实。但是美国判案是靠陪审团做决定,而陪审团十个有九个是没念过书的街坊。这些街坊听到悲苦故事很容易愤怒,却不大会想到去核对故事的真实性。美国的律师顺应情势,特别善于利用陪审团的这种情绪引领思考的天性。辛普森案的律师很成功的利用了这种天性,博蒙特面对的这个律师也很成功的利用了这种天性。听取律师的说辞之后,陪审团认为博蒙特为了做研究,毫无必要地在病人身上钻孔,导致病人失去抢救机会。那律师虽然没能让博蒙特承担罪责,却成功的为自己的客户开脱。结果那政客只付了五百美元罚金就全身而退。

1853年,博蒙特出诊看病人,离开病人家的时候,在有冰的台阶上滑倒受重伤,骨盆骨折,头部开放性外伤。一个月之后外伤出现脓疡。4月25日死亡,时年67岁。死因应该是毒血症。

马丁比博蒙特多活了好几十年。马丁虽然肚子上的瘘管一辈子没合上,但是身体好得出奇。他一口气生了17个孩子。那个年头大部分孩子过不到成年,但马丁的倚多为胜的战术还是可以算成功:他1880年去世时,有5个孩子为他送终。

可惜就是人品比较糙,酗酒,嗜赌,又没文化。后来还被一个自称是医生的骗子带着到各地做“医学巡回演示”,其实那就是把马丁当猴子,让他做马戏团演出,而他拿到的报酬差不多可以说是象征性的,所以马丁晚年一直贫困潦倒,就这样他还是活了83岁。要知道,那个年代的底层百姓,身子完整的人能活到60岁以上的都不多。

马丁死后,他家里人怕好奇的医学生挖坟拿他的胃做研究,就故意暴晒尸体四天,等尸体开始腐烂了才下葬,棺材上面搁一堆大石块,墓葬地点严格保密,连墓碑都没立一个。

1962年,加拿大生理学会回顾往事,觉得马丁虽然在整个研究过程里是被动参与,但客观上他确实为消化生理学研究做出过重要贡献,所以大家认为应该给他应得的荣誉,至少应该给人家立个墓碑。于是生理学会去探访马丁后人,一番动员之后,马丁的一个孙女说出了坟墓地址。那以后马丁的墓地才有了墓碑。墓碑上写的是:

兹纪念阿列克西-马丁,生于1794年4月18日,卒于1880年6月24日。1880年6月28日葬在这座石碑后面的无标志墓地里。马丁1822年6月6日在密西根州马奇诺因霰弹枪走火受伤,在美国陆军医生威廉-博蒙特照料下奇迹康复。愈合之后的伤口留下一个通往胃内的通道,博蒙特医生因此得以在胃生理学方面做出开创性研究。马丁经历了痛苦,但是服务了人类。1962年6月加拿大生理学会谨立此碑。

 

(#11055956@0)
2017-9-18 -05:00
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